par Paule Pérez
« Le propre d’une personne dont l’esprit est mûr est de pouvoir vivre dans l’incertitude. » David Bérès, discours de clôture d’une session à la Société psychanalytique américaine, 1962.
Le contexte
La réflexion ouverte en 1981 par Robert Castel, dans son livre intitulé « La gestion des risques[1]», concernant ce qu’il appelait « la psychologisation de la société », et son anticipation de l’expansion du pouvoir des experts dans les pratiques sanitaires et sociales, n’a pas véritablement connu de suite en son temps. Le « monde des psys » paraissait traverser une période de latence depuis la seconde moitié des années 80, au regard des questions sur le statut et les pratiques, ces travaux ayant, en leur temps, davantage relevé de l’initiative de praticiens[2] soucieux de l’avenir d’une profession, que des pouvoirs publics.
Au début du XXIème siècle, c’est d’une autre manière que les questions reviennent : cette fois ce sont les pouvoirs publics qui se préoccupent du statut, de la pratique et surtout de « l’efficacité » des psychothérapeutes. Et ce en lien étroit avec la culture d’évaluation et d’expertise anticipée par Castel, qui s’est non seulement avérée mais bel et bien installée depuis. Les psychothérapies en sont d’autant plus devenues matière à controverses médiatisées, sur fond de forte attente d’information exigée par les associations d’usagers et les familles de patients, désormais constituées en interlocuteurs de poids et que l’institution reconnaît comme des partenaires dans le jeu d’acteurs.
C’est ainsi qu’un projet issu d’un Conseil des Ministres en 2001[3], a suscité en 2003[4] une commande à l’Inserm[5], dans le cadre du « plan de santé mentale », pour établir « un état des lieux de la littérature internationale sur les aspects évaluatifs de l’efficacité de différentes approches psychothérapiques. » Ce dessein de politique de santé mentale prévoit conjointement de légiférer sur le statut des psychothérapeutes. Une loi en ce sens, dont un amendement en particulier[6] a été fortement débattu au Parlement, est votée en été 2004[7] et le débat retentit encore au printemps 2011 à propos de sa mise en œuvre.
Les résultats de l’étude commandée à l’Inserm, communiqués en février 2004, ont été suivis de la parution du « Rapport Inserm », sous le titre : « Psychothérapie, trois approches évaluées ». Il a déclenché de vives polémiques pendant plusieurs mois, pour finir retiré du site de l’Inserm en février 2005 par décision du Ministre[8], concomitamment à la démission du directeur général de la santé[9].
Le Rapport finit par être partiellement désavoué par les instances dirigeantes[10] trois ans plus tard[11] au cours d’un colloque organisé au Ministère. Et ce, dans des conditions où le changement méthodologique, fourni comme argument de pacification, n’a convaincu que peu d’acteurs. Colloque qui n’a d’ailleurs pas eu un grand retentissement : s’il proposait de changer d’approche en élargissant les vues, la nouvelle donne ne touchait cependant pas au principe contestable, à savoir l’inscription spécifique et indéfectible de la démarche dans le médical et sous sa tutelle exclusive.
Eléments de la problématique
Dès lors qu’elle a été envisagée dans un contexte de santé publique, la psychothérapie – pratiquée en privé ou dans les lieux publics – devrait-elle pour autant être subordonnée et assujettie au couple autorité et pouvoir médical? Devrait-elle être « prise » dans les concepts de la médecine dite attestée par les preuves[12]? Devrait-elle, sous peine d’invalidation, être référée au seul manuel diagnostique et statistique DSM[13], avec ses quantifications et normes qui ont fondé la méthode Inserm dans les expertises épidémiologiques de type infectieux et environnemental ? La mainmise médicale joue ici comme une scène imaginaire totalisante, aux filets de laquelle la sphère « mentale » se trouve saisie. Etat de fait d’autant plus troublant que la définition par l’OMS de la santé, et de la santé mentale, place celle-ci au-delà des « troubles » ou des « handicaps », et l’envisage comme un état de « bien-être » global dans lequel une personne « peut se réaliser ».
Or si on prend au mot la « gouvernance mondiale », il devient permis d’affirmer que le bien-être propice à la réalisation de chacun relève d’une « conjugaison de tutelles » telles la PMI, le traitement social, l’accès à éducation et à la culture, le sport, la lutte contre l’isolement, la formation citoyenne… Si, donc, le champ « mental » se doit d’avoir une « tutelle », admettons que nous l’admettions, celle-ci ne saurait être que plurielle, impliquant bien d’autres ministères que celui seul de la Santé publique. Et dans un souci de cohérence interne, pourquoi les psys ne seraient-ils pas requis par les acteurs de santé pour évaluer leur « bien-être professionnel »? Ne rêvons pas, le cercle reste vicieux, car l’OMS a adopté comme outil le seul CIME 10 qui est grosso modo la transposition internationale du DSM étasunien. Il y a de quoi désespérer.
Dans la perspective pour l’Etat de « viser la garantie des meilleurs soins », une finalité majeure de l’étude Inserm était d’apporter de quoi prévenir les dérives de charlatans et le risque sectaire[14]. En quoi une évaluation comparative focalisée sur les « résultats » des différents courants, sans analyse épistémique sérieuse des principes qui les sous-tendent et de leurs moyens afférents, pourrait-elle prévenir de telles dérives ?
Ce qui avive la perplexité est que la réponse apportée par les pouvoirs publics après cette étude a consisté à « réglementer » la profession, notamment par le droit d’utiliser le « titre » au moyen d’un diplôme, assorti de cinq ans d’expérience éprouvée – et, pour les médecins, avec un accès moins difficile. Au printemps 2011, les psychothérapeutes, pour avoir donc ce droit à l’utilisation du titre, furent sommés de se déclarer dans l’urgence en remplissant un « formulaire ». Pour ceux qui travaillent en institution, même depuis des années, on comprend bien que ne pas s’y conformer les conduirait à la perte de leur emploi[15].
Si l’obtention de diplôme vérifie une quantité ou un niveau de connaissances, on se demande quel rapport de causalité elle peut avoir avec la prévention du risque sectaire et plus généralement la garantie d’une éthique professionnelle. Il y a belle lurette que les mouvements sectaires se gardent de promouvoir des praticiens sous-diplômés ! Les praticiens repérés pour charlatanisme ou affiliés à des mouvements sectaires, ou les deux, présentent le plus souvent les diplômes exigés, voire davantage. Pire, bon nombre de leurs patients ne se sont pas constitués comme parties plaignantes[16]. Diplôme et expérience requis comme la meilleure garantie pour la gestion publique des risques invoqués? Ce ne sont que des leurres ou pire, des parapluies politiques. En se décalant un peu, comment ne pas songer au « Cantatrix sopranica » de Georges Pérec, où le problème « scientifique » consiste à mesurer le rapport entre un jet de tomates et les aigus émis par une soprano.
Remarques
La médecine s’est hautement technicisée au détriment de la relation médecin-malade, et dans le contexte, on a tout lieu d’accorder attention à ce phénomène pour la psychothérapie, en ayant aussi en tête, comme le rappelle le sociologue Alain Ehrenberg, que « les pathologies mentales sont mentales en ceci qu’elles mettent en jeu, dans la définition même de la pathologie, une double dimension morale et sociale, mettant en jeu des faits et des valeurs[17]. » J’ajouterais ici que cela peut également concerner la médecine, mais que ces faits et ces valeurs dans la relation médicale peuvent dans une bonne proportion être mis entre parenthèses – ils le sont le plus souvent sans incidence préjudiciable au traitement somatique en lui-même. On ne peut en dire autant de ces dites « pathologies mentales ».
L’évaluation des psychothérapies confiée à l’Inserm, témoigne d’effets de représentations sur les savoirs et la rationalité en médecine. La méthode Inserm qui s’est distinguée par la pertinence de ses expertises collectives, sur des infections[18] ou des pathologies environnementales[19], ressortit à une culture de garantie sanitaire visant au « tout sécurité ». Cet état d’esprit est à relier directement au fait que le « principe de précaution » est devenu constitutionnel.
Ceci est concomitant avec le fait que dans les hôpitaux et autres institutions, une modification sociologique profonde s’est lentement opérée au cours des trente dernières années : celle de la perte en prépondérance et en influence de la culture psychanalytique. On ne recrute plus ou presque plus de psychanalystes, ils ne sont pas remplacés lorsqu’ils s’en vont.
Questions
1 – La réglementation conduit à formuler quelques interrogations. Au plan économique, en filigrane, celle du remboursement des soins dans le contexte de la budgétisation des dépenses de santé. Les pouvoirs publics sont eux-mêmes aux prises avec leur obligation annuelle à rendre des comptes démocratiquement auprès des parties prenantes, parmi lesquelles les bénéficiaires de l’assurance maladie, les citoyens : les contrôleurs eux-mêmes n’échappent pas au contrôle. Dans les lieux publics du soin le coût économique est régi par la prise en charge des actes. Cela concerne les patients hospitalisés en psychiatrie et ceux qui consultent dans les différents lieux publics tels dispensaires, CMP, CMPP, etc.
La réglementation en l’espèce n’y change donc rien matériellement, mais le fait pour les psychothérapeutes de signer un formulaire d’inscription sur des listes entraîne un processus administratif, celui d’une immatriculation, à l’instar de celle des autres professions auxiliaires de santé ou paramédicales, tels les kinésithérapeutes, podologues, orthoptistes etc. Les soins de ces derniers dans le public comme en privé font l’objet de prises en charge. On peut donc s’attendre à ce que sous la pression de patients et de certains praticiens, une demande émerge à terme pour la prise en charge des psychothérapies conduites par les praticiens du secteur privé qui auront « signé le formulaire » et exerçant en ville[20].
Teneur symbolique sans aucun doute, car le privé payé par le public vient interroger la relation du public et du privé, au plan non pas seulement socio-économique mais surtout psychique et symbolique : le risque est que le binôme public-privé vienne se télescoper, voire se confondre, avec le binôme public-intime.
2 – Dans l’intense discussion du printemps 2011, on n’a pas beaucoup entendu de tenants du corps médical s’exprimer sur certains aspects concrets. Ceux qui, psychiatres ou non, n’exercent qu’en tant que « psys », gardent-ils un rapport avec la médecine instituée ? S’éprouvent-ils en tant que médecins lorsqu’ils exercent la psychothérapie ? Ceux qui se disent « psys » et ne parlent jamais de leur appartenance au corps médical, restent-ils inscrits comme tels, avec numéro d’affiliation à la sécurité sociale et si oui, pourquoi?
Fiscalement, déclarent-ils les séances comme des « actes » avec des « feuilles » ? S’abstiennent-ils vraiment de prescrire des médicaments? Peuvent-ils faire autrement, et comment ? En institution, ont-ils a minima fustigé la supériorité hiérarchique qui les place au-dessus des psychothérapeutes alors que l’essentiel travail de terrain auprès des patients est le même?
Et, parmi les psys médecins du privé, qui se sont élevés contre cette législation en général, combien ont assumé leurs dires jusqu’à se dés-inscrire de l’Ordre des médecins, dès lors qu’ils déclarent haut et fort considérer que la psychothérapie est une pratique spécifique? Dès lors comment vivent-ils et administrent-ils en eux-mêmes ces diverses ambivalences ?
3 – Certes, on a entendu à la parution du rapport Inserm de nombreux psys médecins s’élever contre la réglementation que prônait l’amendement Accoyer. Mais on n’a pas entendu publiquement un médecin se plaindre en tant que médecin que cet amendement dans une première rédaction donnait au généraliste[21] légitimité à agir en tant que psychothérapeute sans formation spécifique approfondie, mais moyennant juste une formation complémentaire en psychopathologie.
Complémentaire donc, au diplôme de médecin, comme si celui-ci constituait per se la base d’une formation psy ! Sur ce point, il y a lieu de se demander sans préjugé si le passage rapide en service de psychiatrie dans le cursus des études médicales équivaut à l’expérience de plusieurs années exigée d’un psy non-médecin en privé ou en institution…
4 – Même s’ils s’expriment beaucoup, le silence des psys médecins à ces sujets est troublant. Les mouvements qui se sont élevés, s’ils réclament bien le maintien de la présence de la psychanalyse dans les enceintes de soin, ne questionnent pas la fondamentale donne du rapport au statut médical en tant que tel.
Cela se passe comme si les médecins n’avaient donc pas grand souci de ce qui arrive aux psychothérapeutes non-médecins. Non seulement ceux-ci s’en trouvent peu soutenus par des collègues au quotidien dans l’institution, de surcroît leurs supérieurs hiérarchiques, mais cela signifie au final que lorsqu’ils revendiquent au nom de la présence de la psychanalyse dans les instances publiques, en l’état actuel de la législation, ils « roulent » pour les psychiatres qui n’ont pas marqué clairement de solidarité irréductible à leur endroit. Ils en deviennent en quelque sorte politiquement leurs porte-voix sans contrepartie.
5 – Au plan légal et administratif, on n’a pas vu dans les débats mentionner un fait important. A savoir que les grandes lignes de cette réglementation rejoignent celles des réquisits européens[22]. L’Europe propose pour le candidat psychothérapeute trois voies d’accès possibles qui combinent l’obtention d’un diplôme auprès d’un organisme agréé, avec une expérience de psychothérapie, incluant la possibilité de reconnaissance par un panel donnant « l’avis du grand-père ».
Les directives européennes sont comme on le sait les lois cadres pour l’ensemble des pays partenaires. Ces directives sont modulées par chacun d’eux en fonction du « principe de subsidiarité » qui en précise les modalités nationales d’application et de mise en oeuvre dans le respect des principes généraux de la directive. La réglementation professionnelle fournit donc opportunément à la France la nécessité de se mettre en conformité avec le cadre législatif européen…
6 – L’Etat en tant qu’instance tutélaire se soutient du « principe de précaution » désormais constitutionnel. Principe dont la promulgation est intervenue paradoxalement dans une période où la mention « S.G.D.G. » disparaissait discrètement des produits usinés contrôlés par des chaînes de fabrication rigoureuses. Comment le principe de précaution aurait-il la capacité à se substituer à la désormais obsolète « garantie du gouvernement »- voire avoir un rôle subrogatoire – sur un secteur aussi immatériel que celui des psychothérapies ?
La distinction entre « précautionnisme » et « sécuritarisme » semble s’estomper. Aussi la dynamique des recommandations de l’Etat avec la réglementation comme première étape, n’en conduira-t-elle pas les citoyens déjà fragilisés à réduire la liberté intérieure qu’ils ont à choisir leur « psy » ?
7 – Dans un autre ordre d’idée l’évaluation des psychothérapies par l’Inserm vient s’adosser à l’hypothèse qu’on pourrait construire un supposé « bonheur collectif » en recommandant des accompagnements psychologiques vérifiés efficaces, et donc propres à faciliter le « bonheur de chacun ».
La promesse laisse rêveur. Inscrite dans le quantitatif et régie par la statistique, une évaluation repose nécessairement sur une « norme » plus ou moins explicite, celle-ci ne pouvant être établie que sur une « moyenne ». Et ces « moyennes » visant au « bonheur de chacun » seraient la base du calcul des allocations budgétaires ? Thierry Foucart[23], a soulevé à cet égard une objection de taille : on ne peut confondre « agrégation des utilités individuelles », avec « distribution d’une utilité individu par individu ». On retrouve donc ici une absurdité irréductible : le « moyennage » de la singularité. Je maintiens l’étrangeté du néologisme.
Voici donc arrivé le nouvel état des choses. Une loi est passée sur l’usage du titre de psychothérapeute, providence des imprimeurs de cartes de visite. Des juristes qui l’ont étudiée en toute compétence pour le compte d’une association professionnelle[24], nous assurent qu’elle ne concerne pas un danger de contrôle pour la pratique mais uniquement l’exigence d’homologation d’un titre … On ne demande qu’à en être rassuré.
Et en effet, pour l’heure, les textes officiels ne disent « rien ou presque » de l’activité ainsi nommée : le législateur laisserait-il ouverte à chacun, psys et patients, la latitude à y inscrire ses contenus en toute singularité afin qu’il puisse toujours en émerger de l’inédit?
Ou bien considère-t-il plutôt d’ores et déjà la profession des psychothérapeutes comme restant indéfiniment à « sous-titrer » ?
P.P.
[1] Editions de Minuit, collection le sens commun, dirigée par P. Bourdieu 1981.
[2] On se souvient des initiatives comme celles de D. Anzieu ou de S. Leclaire dans les années 80.
[3] Conseil du 14.11. 2001, avec comme Ministre Délégué à la Santé : Bernard Kouchner (gastro-entérologue).
[4] Sous le Ministère de Jean-François Mattei.
[5] Institut national de la santé et de la recherche médicale. Créé en 1964, l’Inserm est le successeur de l’INH (institut national d’hygiène) fondé en 1941.
[6] Portant le nom de son promoteur Bernard Accoyer.
[7] Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 – article 52
[8] Philippe Douste-Blazy
[9] William Dab
[10] Difficiles à localiser précisément, d’où le flou de l’expression : probablement davantage du côté politique ou technocratique que du côté technique médical de l’Inserm.
[11] Fin mai 2007
[12] alors qu’il existe bien d’autres approches en psychopathologie, d’autres discours fondés autrement, cohérents, pertinents.
[13] Diagnostic and statistical Manual of mental disorders
[14] La demande des familles et des patients a été à cet égard un déclencheur de poids.
[15] Voir aussi mon petit texte « Ah quel titre », 5 mai 2011 (blog de Jean-Michel Louka)
[16] N’en va-t-il pas de même pour le corps médical, dans et hors l’institution hospitalière ?
[17] Alain Ehrenberg : « Troubles de l’évaluation », Libération, 5 mars 2006 (Rubrique «rebonds»).
[18] Grippe, hépatites, sida…expertises souvent remarquables au demeurant.
[19] Amiante, plomb, etc.
[20] Cela créant à terme deux catégories de psychothérapeutes avec les conséquences qu’on peut imaginer, dont celle de générer une psychothérapie à deux vitesses.
[21] Cela revient en somme à accorder ce privilège à l’ensemble du corps médical, donc pourquoi pas à l’anesthésiste ou au chirurgien dont l’expérience majeure se développe auprès de patients qui dorment ? Cela précisément a de quoi laisser rêveur.
[22] www.europsyche.org/contents/13489/european-certificate-for-psychotherapy-ecp-
[23] qui travaille sur la statistique et les limites d’utilisation du calcul dans Mathématiques et société. Voir ses travaux notamment dans son site personnel
« le despotisme administratif, ou l’utopie et la mort ». http://foucart.thierry.free.fr/Introduction_au_despotisme_administratif.htm.
[24] Le cabinet Lyon-Caen consulté par la S.P.P. Le rapport intéressant, minutieux et éclairé de ce cabinet a circulé dans la profession psy notamment par mails, raison pour laquelle je m’autorise à le signaler.
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